Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                       (наименование филиала казенного

                                                   учреждения)

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            представителя заявителя)

                                     ____________________________________

                                       (паспортные данные представителя

                                                  заявителя)

                                     ____________________________________

                                       (сведения о его регистрации по

                                              месту жительства)

                                     ____________________________________

                                       (сведения о его регистрации по

                                              месту пребывания)

                                     ____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                               его полномочия)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                        О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                         ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя, его статус по

                                   отношению к ребенку)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     В случае отсутствия у заявителя (второго родителя) трудовой книжки.

     Подтверждаю,  что  заявитель _____, второй  родитель _____ нигде  не

работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность

в   качестве   индивидуального   предпринимателя,  адвоката,   нотариуса,

занимающегося частной практикой, не  относится к иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для назначения единовременного пособия при рождении  ребенка,

сообщаю следующие данные:

страховой  номер  индивидуального   лицевого  счета   (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

     указываются на основании записи в паспорте или в документе,

   подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

     Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_________________________________________________________________________

   (реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)

"__" _____________ 201__ г.             _________________________________

(дата заявления)                        (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 201__ г. N ______      _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)