Приложение 2. Заявление о сохранении среднего заработка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о сохранении среднего заработка

     Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт __________________ N ________________, _________________________,

             (серия)                           (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________________,

прошу сохранить мне средний заработок на период обучения новым профессиям

и трудоустройства эвакуированным  (переселенным,  переехавшим)  на  новое

место жительства гражданам, подвергшимся воздействию  радиации вследствие

радиационных катастроф, аварий в соответствии с:

     Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом от 26  ноября 1998 года N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан  Российской Федерации,  подвергшихся воздействию  радиации

вследствие аварии  в 1957 году на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" по категории:

     на период обучения новым профессиям (специальностям);

     на период трудоустройства после прибытия на новое место жительства.

     Прошу перечислять сохраненный средний заработок в:

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                           отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для сохранения среднего заработка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" _____________ 20_____ г.                 ________________________

                                                 (подпись заявителя)

"__" ____________ 20 _____ г. N _______       ________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)