Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                В Департамент социальной защиты населения

                                Вологодской области

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                проживающий(ай) по адресу: ______________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  дубликата  удостоверения  (справки)  гражданина,

подвергшегося  воздействию  радиации  вследствие  аварии  в 1957 году  на

производственном  объединении  "Маяк" и  сбросов радиоактивных  отходов в

реку Теча.

Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Серия и номер  утраченного  удостоверения (справки) кем и когда выдано(а)

___________________

_________________________________________________________________________

Объяснения обстоятельств утраты или порчи _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* Раздел заполняется в случае непредставления документа органа внутренних

дел либо стола находок о том, что удостоверение (справка)  не найдено(а),

для получения документа по межведомственному запросу.

Сообщаю, что я обращался  с заявлением об утрате  удостоверения (справки)

в __________________

"___" ________ 20___ г.                _____________________________

                                            (подпись заявителя)

"___" ________ 20___ г.                _____________________________

                                           (подпись специалиста)