Приложение 4. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                              реквизиты документа,

                                   ______________________________________

                                         подтверждающего полномочия)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ________________________________ , дом. _________________.

удостоверение (справку) гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие  аварии в 1957 году  на производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________.

Для  направления  межведомственных запросов  для предоставления сведений,

необходимых для выдачи удостоверения (справки) гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие  аварии в 1957 году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов  радиоактивных отходов  в реку Теча  сообщаю

следующие   данные   (данные  указываются  в  зависимости   от  основания

обращения за выдачей удостоверения (справки)):

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка единого образца, выданная органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей, по установленной форме - в случае обращения за выдачей удостоверения
Доверитель подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (не нужное зачеркнуть): Курганской области, Свердловской области, Челябинской области.
Если не представлено удостоверение умершего гражданина
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлен документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Место регистрации ребенка по месту жительства
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), если в интересах заявителя обратился опекун (попечитель)
Наименования органа опеки и попечительства, назначившего ребенку опекуна (попечителя)

"____" ____________ 20________ г.     ___________________________________

                                              (подпись представителя)

"____" ____________ 20________ г.     ___________________________________

                                              (подпись представителя)