Приложение 5. Заявление представителя заявителя о выдаче дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                            реквизиты документа,

                                   ______________________________________

                                        подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ____________________________, дом. ______________________,

Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

дубликат  удостоверение (справку)  гражданина, подвергшегося  воздействию

радиации  вследствие  аварии в 1957 году на  производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     * Объяснения обстоятельств утраты или порчи ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * Раздел  заполняется  в  случае  непредставления  документа  органа

внутренних дел либо стола находок о том,  что удостоверение  (справка) не

найдено(а), для получения документа по межведомственному запросу.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

обращался с заявлением об утрате удостоверения (справки) в ______________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20_______ г.              ____________________________

                                              (подпись представителя)

"___" __________ 20_______ г.              ____________________________

                                              (подпись представителя)