Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                                          от ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего(ей) по адресу: ___

                                          _______________________________

                                          телефон _______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  мне удостоверение  (справку) гражданина, подвергшегося

воздействию радиации  вследствие аварии  в 1957 году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

К заявлению прилагаю:

1.______________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________.

Для  направления межведомственных  запросов для предоставления  сведений,

необходимых для выдачи удостоверения (справки) гражданина,  подвергшегося

воздействию  радиации вследствие  аварии в  1957 году на производственном

объединении  "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в  реку Теча, сообщаю

следующие данные (данные указываются в зависимости от основания обращения

за выдачей удостоверения (справки)):

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка единого образца, выданная органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей, по установленной форме - в случае обращения за выдачей удостоверения подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (не нужное зачеркнуть): Курганской области, Свердловской области, Челябинской области.
Если не представлено удостоверение умершего гражданина
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлен документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Место регистрации ребенка по месту жительства
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), если в интересах заявителя обратился опекун (попечитель)
Наименования органа опеки и попечительства, назначившего ребенку опекуна (попечителя)

"____" ___________ 20___ г.            __________________________________

                                              (подпись заявителя)

"____" ___________ 20___ г.            __________________________________

                                            (подпись специалиста)