Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 29 декабря 2011 г. N 698 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению технических средств реабилитации, реабилитационных мероприятий и услуг отдельным категориям граждан, проживающих на территории области и не имеющих права на их получение в соответствии с федеральным законодательством"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению технических средств реабилитации, реабилитационных мероприятий и услуг отдельным категориям граждан, проживающих на территории области и не имеющих права на их получение в соответствии с федеральным законодательством
- Приложение 2. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)
Приложение 2. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13 мая 2016 г. N 376 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 13 мая 2016 г.)
Начальнику Департамента социальной
защиты населения области
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
__________________________________
(реквизиты паспорта заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технических средств реабилитации (проведении
реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)
Прошу предоставить мне, несовершеннолетнему (ей)
(ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, несовершеннолетнего)
________________________________________________________________________,
проживающему (ей) по адресу: ___________________________________________,
техническое средство реабилитации*
_________________________________________________________________________
ремонт технического средства реабилитации*
_________________________________________________________________________
реабилитационное мероприятие*
________________________________________________________________________.
(ненужное зачеркнуть)
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обязуюсь в течение 15 дней сообщить в Департамент социальной защиты
населения Вологодской области о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение предоставления мер социальной поддержки (выезд на постоянное
место жительства за пределы Вологодской области, признание гражданина
инвалидом).
Телефоны: рабочий ____________________, домашний _______________________,
мобильный (___) ______________; e-mail _________________________________.
"__" _______________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__" ______________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста Департамента
социальной защиты населения области,
многофункционального центра)"
______________________________
* (указывается вид технического средства реабилитации, реабилитационное
мероприятие в соответствии с направлением медицинской организации)