Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячное пособие многодетной матери

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                             В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             от _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, паспортные

                             ____________________________________________

                             данные, реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

многодетной матери, родившей ___________________________________________:

                                       (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     и  воспитавшей  их  до  трехлетнего  возраста, ежемесячное пособие в

соответствии со статьей 16 закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ

"Об охране  семьи,  материнства,  отцовства  и  детства  в    Вологодской

области", проживающей по адресу: _______________________________________,

телефоны: раб.: _______________________, дом.: _________________________.

     Прошу    перечислять    ежемесячное  пособие  многодетной  матери  в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

_________________________________________________________________________

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления  ежемесячного  пособия,  сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если ребенок умер после трехлетнего возраста
Ф.И.О. умершего ребенка
Дата рождения умершего ребенка
Дата смерти ребенка
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления

     "__" __________ 20__ г.                   __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     "__" ________ 20__ г. N ___ регистрации   __________________________

                                                  (подпись заявителя)