Приложение 3. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина (члена семьи гражданина), получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 мая 2017 г. N 824 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 22 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                    представителя,

                                          _______________________________

                                                реквизиты документа,

                                          _______________________________

                                            подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

удостоверение   (дубликат   удостоверения)   гражданина   (члена    семьи

гражданина),   получившего  или   перенесшего  лучевую  болезнь и  другие

заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.

     Для  направления   межведомственных   запросов   для  предоставления

сведений, необходимых для выдачи удостоверения  (дубликата удостоверения)

гражданина (члена семьи гражданина), получившего  или перенесшего лучевую

болезнь и другие заболевания,   связанные   с радиационным   воздействием

вследствие катастрофы на   Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом  сообщаю

следующие   данные   (данные   указываются в   зависимости от   основания

обращения за выдачей удостоверения (дубликата удостоверения)):

Перечень данных	Данные
Если не представлено удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлены удостоверение или справка установленного образца, подтверждающие факт проживания в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации
или переселения из зоны радиоактивного загрязнения
Серия, N, дата выдачи удостоверения (справки) наименование органа, выдавшего удостоверение (справку)
Если не представлено удостоверение умершего гражданина, выданное ранее
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14 летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)