Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца

            семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации

            вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

     Прошу назначить ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

на ребенка(*) ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                           по месту пребывания)

телефон: _____________________________.

ежемесячную компенсацию за потерю кормильца в соответствии с:

     Законом  Российской   Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1 "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от 26  ноября 1998 года  N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации, подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году  на производственном  объединении "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Прошу перечислять компенсацию в: ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                       отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка

"____" ______ 20___ г.                  ______________________________

                                       (подпись представителя заявителя)

"____" ______ 20___ г. N ________       ______________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)

______________________________

(*) заполняется при обращении  за  назначением ежемесячной компенсации на

ребенка