Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                               В ________________________

                                                  (наименование филиала

                                                   казенного учреждения)

                                               __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                    паспортные данные)

                                               __________________________

                                                  (реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                               __________________________

                                                 представителя заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ,

                       ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

                                                       документа,

________________________________________________________________________,

            подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                               (указываются на основании

                                                         документа,

________________________________________________________________________,

           подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие в связи с воспитанием без матери ___________

(указать количество детей)

более 1 года:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для назначения  единовременного  пособия, сообщаю  следующие

данные:

Предыдущие персональные данные
в случае если заявителем не представлены копия свидетельство о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти матери
Ф.И.О. женщины
Дата рождения умершей женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
в случае если заявителем не представлена копия справки органа внутренних дел о розыске матери
Ф.И.О. женщины
Отдел судебных приставов, которым объявлен розыск

     Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                              отделения связи)

"__" __________________ 201_ г.                  _______________________

(дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" _________________ 201_ г.                   _______________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)