Приложение 1. Заявление об оплате стоимость проезда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 8 февраля 2016 г. N 102 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 8 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                       В ________________________________

                                           (наименование организации

                                            социального обслуживания)

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                             представителя заявителя)

                                       __________________________________

                                               (паспортные данные)

                                       __________________________________

                                                      (адрес)

                                       __________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя*)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оплатить стоимость проезда на междугородном транспорте ребенку

(детям) _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления (место сбора)

и обратно.

     Ребенку (детям):

предоставлена бесплатная путевка	**
произведена частичная оплата стоимости путевки
самостоятельно приобретена путевка

в _______________________________________________________________________

           (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

_________________________________________________________________________

на смену с "____" ___________________ по "____" ___________________ года.

"___" ___________ 20 __ г.   ____________________________________________

                             (подпись заявителя, представителя заявителя)

"___" ___________ 20 __ г.   ____________________________________________

                                        (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

** отметить нужное