Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат субъектов социального предпринимательства - субъектов малого и среднего предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении субсидии на возмещение

                   части затрат субъектов социального

                  предпринимательства - субъектов малого

                      и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

        полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                       организационно-правовой формы)

     Прошу предоставить субсидию:

     на возмещение части затрат в размере ___________ руб. _________ коп.

     1. Настоящим подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

на дату подачи  настоящего  заявления в управление экономической политики

мэрии города Череповца (далее - Управление):

     1) являюсь   субъектом   малого   (среднего)     предпринимательства

(юридическим     лицом   или   индивидуальным   предпринимателем - нужное

подчеркнуть),   осуществляю   деятельность    (указать   вид деятельности

в соответствии с ОКВЭД) __________________ на территории города Череповца

Вологодской области;

     2) являюсь  субъектом  социального  предпринимательства   и  отвечаю

одному из условий:

     а) обеспечиваю занятость инвалидов, граждан пожилого возраста,  лиц,

находящихся  в  трудной  жизненной  ситуации,  женщин,  имеющих  детей  в

возрасте до 7 (семи) лет, сирот, выпускников детских домов (далее - лица,

относящиеся  к  социально  незащищенным  группам  граждан),  а также лиц,

освобожденных  из  мест  лишения   свободы  в   течение  2 (двух)    лет,

предшествующих    дате    проведения   конкурсного   отбора,   при   этом

среднесписочная  численность указанных категорий граждан среди работников

составляет не менее 50 (пятидесяти)   процентов;   а  доля в фонде оплаты

труда - не менее 25 (двадцати пяти) процентов: да/нет

(подчеркнуть  нужное,  указать  наименование  и  реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается   копиями   штатного   расписания,   трудовых

договоров,  приказов  о  приеме  на работу на каждого работника (с копией

согласия  работника  на  обработку персональных данных), копиями листа из

трудовой книжки  с записью о приеме на работу, документов, подтверждающих

статус работника (справка   федерального   государственного    учреждения

медико-социальной экспертизы    об  инвалидности,   справка   о   наличии

ВИЧ-инфекции,  алкогольной  или наркотической зависимости у членов семьи,

совместно проживающих с ним, а также документ, подтверждающий родственные

отношения,  совместно  со  справкой  о   составе   семьи;   свидетельство

о  рождении  ребенка  либо  страницы  документа, удостоверяющего личность

гражданина  Российской Федерации,  со  сведениями  о  детях, совместно со

справкой  о  составе   семьи, постановление мэрии города "Об установлении

опеки", решение суда  о признании ребенка сиротой, постановление комиссии

по делам  несовершеннолетних  "Об  отнесении  несовершеннолетних (семьи),

находящейся в социально  опасном  положении" совместно проживающих с ним,

а также документ,  подтверждающий  родственные  отношения,  совместно  со

справкой  о  составе  семьи,  справка  об  отсутствии судимости, выданная

органами МВД РФ)

     б) осуществляю  деятельность  по  предоставлению услуг (производству

товаров,  выполнению  работ)       в   следующих   сферах   деятельности:

     - содействие  профессиональной ориентации и трудоустройству, включая

содействие  занятости  и  самозанятости  лиц,  относящихся  к   социально

незащищенным группам граждан: да/нет

(подчеркнуть  нужное,  указать  наименование  и  реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается  сведениями  Единого государственного реестра

юридических  лиц,  а  также  копией устава юридического лица либо Единого

государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей   о   наличии

соответствующих  видов  деятельности;  копиями  договоров, подтверждающих

реализацию  продукции/выполнение   работ/оказание   услуг   с   товарными

накладными/актами   выполненных работ/оказанных     услуг;      платежных

документов,  подтверждающих  оплату  товаров, работ, услуг контрагентами;

копиями   документов,   подтверждающих   статус   контрагентов   (справка

федерального  государственного  учреждения   медико-социальной экспертизы

об  инвалидности  (своей  или  членов  семьи совместно проживающих с ним,

а также  документ,  подтверждающий  родственные  отношения,  совместно со

справкой  о  составе  семьи); справка о наличии ВИЧ-инфекции, алкогольной

или наркотической  зависимости  у  членов  семьи,  совместно  проживающих

с ним, а  также документ, подтверждающий родственные отношения, совместно

со  справкой  о  составе  семьи;  свидетельство  о  рождении ребенка либо

страницы     документа,     удостоверяющего     личность       гражданина

Российской  Федерации,  со сведениями о детях, постановление мэрии города

"Об установлении опеки"  совместно  со  справкой о составе семьи; решение

суда о  признании  ребенка  сиротой,  постановление  комиссии  по   делам

несовершеннолетних  "Об отнесении несовершеннолетних (семьи), находящейся

в социально опасном  положении"  совместно  проживающих  с  ним,  а также

документ,  подтверждающий  родственные  отношения,  совместно со справкой

о  составе  семьи,  справка  об  отсутствии  судимости, выданная органами

МВД РФ)

     - социальное  обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным

группам граждан,  и  семей с детьми в области здравоохранения, физической

культуры и массового  спорта,  проведение  занятий в детских и молодежных

кружках, секциях, студиях: да/нет

(подчеркнуть  нужное,  указать  наименование  и  реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается  сведениями  Единого государственного реестра

юридических  лиц,  а  также  копией устава юридического лица либо Единого

государственного  реестра  индивидуальных   предпринимателей   о  наличии

соответствующих  видов  деятельности;  копиями  договоров, подтверждающих

оказание  услуг/проведение  работ    (с актами выполнения работ/ оказание

услуг); платежных документов, подтверждающих оплату товаров, работ, услуг

контрагентами;  копиями  документов,  подтверждающих  статус контрагентов

(справка  федерального  государственного  учреждения    медико-социальной

экспертизы  об  инвалидности (своей или членов семьи)); справка о наличии

ВИЧ-инфекции,  алкогольной  или наркотической зависимости у членов семьи,

совместно проживающих с ним, а также документ, подтверждающий родственные

отношения,  совместно  со  справкой  о   составе   семьи;   свидетельство

о рождении  ребенка  либо  страницы  документа,  удостоверяющего личность

гражданина  Российской  Федерации,  со  сведениями о детях, постановление

мэрии города "Об установлении опеки"  совместно  со  справкой  о  составе

семьи;  решение  суда о признании ребенка сиротой, постановление комиссии

по  делам  несовершеннолетних   "Об отнесении несовершеннолетних (семьи),

находящейся в социально-опасном положении"  совместно  проживающих с ним,

а  также  документ,  подтверждающий  родственные  отношения, совместно со

справкой  о  составе  семьи,  справка  об  отсутствии судимости, выданная

органами МВД РФ)

     - организация     социального      туризма - только      в     части

экскурсионно-познавательных   туров  для   лиц,   относящихся к социально

незащищенным группам граждан: да/нет

(подчеркнуть  нужное,  указать  наименование  и  реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается  сведениями  Единого государственного реестра

юридических  лиц,  а  также копией устава юридического лица, либо Единого

государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей   о   наличии

соответствующих  видов  деятельности;  копиями  договоров, подтверждающих

выполнение работ/оказание услуг с актами выполнения работ/оказание услуг;

платежных  документов,  подтверждающих  оплату  товаров,  работ,    услуг

контрагентами;  копиями  документов,  подтверждающих  статус контрагентов

(справка  федерального  государственного  учреждения    медико-социальной

экспертизы  об  инвалидности  (своей или членов семьи); справка о наличии

ВИЧ-инфекции,  алкогольной  или наркотической зависимости у членов семьи,

совместно  проживающих  с  ним,  а  также,    документ,    подтверждающий

родственные   отношения,   совместно   со   справкой   о  составе  семьи;

свидетельство о рождении ребенка либо страницы документа, удостоверяющего

личность   гражданина   Российской Федерации,   со  сведениями  о  детях,

постановление  мэрии города "Об установлении опеки" совместно со справкой

о составе семьи;  решение суда о признании ребенка сиротой, постановление

комиссии по  делам  несовершеннолетних   "Об отнесении несовершеннолетних

(семьи), находящейся в социально опасном положении" совместно проживающих

с ним, а также документ, подтверждающий  родственные отношения, совместно

со справкой о составе семьи,  справка  об  отсутствии судимости, выданная

органами МВД РФ)

     - оказание   помощи  пострадавшим  в  результате стихийных бедствий,

экологических,  техногенных или иных катастроф, социальных, национальных,

религиозных  конфликтов,  беженцам  и  вынужденным  переселенцам:  да/нет

(подчеркнуть  нужное,  указать  наименование  и  реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается  сведениями  Единого государственного реестра

юридических  лиц,  а  также  копией устава юридического лица либо Единого

государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей   о   наличии

соответствующих  видов  деятельности,  копиями  договоров, подтверждающих

реализацию товаров, продукции/выполнение работ/оказание  услуг реализацию

продукции/выполнение  работ/оказание  услуг с товарными накладными/актами

выполненных  работ/оказанных  услуг, платежных документов, подтверждающих

оплату   товаров/продукции,   работ,  услуг      контрагентами;   копиями

свидетельств,    удостоверений,    подтверждающих   статус   контрагентов

в качестве  пострадавших  в результате стихийных бедствий, экологических,

техногенных или иных  катастроф,  социальных,  национальных,  религиозных

конфликтов, беженцев/вынужденных переселенцев)

     - производство   и (или)    реализация      медицинской     техники,

протезно-ортопедических  изделий,  а  также  технических средств, включая

автомототранспорт,    материалы,    которые   могут   быть   использованы

исключительно  для  профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов:

да/нет

(подчеркнуть   нужное,  указать  наименование  и реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается  сведениями  Единого государственного реестра

юридических  лиц,  а  также  копией устава юридического лица либо Единого

государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей  о    наличии

соответствующих  видов  деятельности,  копиями  договоров, подтверждающих

реализацию   продукции/выполнение    работ/оказание    услуг   реализацию

продукции/выполнение   работ/оказание услуг с товарными накладными/актами

выполненных   работ/оказанных услуг, платежных документов, подтверждающих

оплату товаров, работ, услуг контрагентами)

     - обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи,

театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские):

да/нет

(подчеркнуть   нужное,  указать  наименование  и реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается  сведениями  Единого государственного реестра

юридических  лиц,  а  также  копией устава юридического лица либо Единого

государственного  реестра  индивидуальных   предпринимателей   о  наличии

соответствующих  видов  деятельности,  копиями  договоров, подтверждающих

реализацию   продукции/выполнение   работ/оказание    услуг    реализацию

продукции/выполнение  работ/оказание  услуг с товарными накладными/актами

выполненных  работ/оказанных  услуг, платежных документов, подтверждающих

оплату товаров, работ, услуг контрагентами)

     - предоставление  образовательных  услуг  лицам,   относящимся     к

социально незащищенным группам граждан: да/нет

(подчеркнуть  нужное,  указать  наименование  и  реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается  сведениями  Единого государственного реестра

юридических  лиц,  а  также  копией устава юридического лица либо Единого

государственного  реестра  индивидуальных   предпринимателей   о  наличии

деятельности  по  предоставлению  образовательных услуг, копиями лицензий

на образовательную деятельность, копиями договоров, актов оказанных услуг

и платежных   документов,   подтверждающих    оказание   данных     услуг

контрагентам;  копиями  документов,  подтверждающих  статус  контрагентов

(справка  федерального  государственного  учреждения    медико-социальной

экспертизы  об  инвалидности (своей или членов семьи)), справка о наличии

ВИЧ-инфекции,  алкогольной  или наркотической зависимости у членов семьи,

совместно проживающих с ним, а также документ, подтверждающий родственные

отношения,  совместно  со  справкой  о   составе   семьи;   свидетельство

о рождении ребенка  либо  страницы  документа,  удостоверяющего  личность

гражданина    Российской   Федерации,  со  сведениями  о детях, совместно

проживающих   с  ним,  а  также документ,  подтверждающий     родственные

отношения,  совместно со справкой о составе семьи, постановление комиссии

по делам  несовершеннолетних    "Об отнесении несовершеннолетних (семьи),

находящейся в  социально-опасном  положении",  постановление мэрии города

"Об установлении опеки" совместно  со  справкой  о составе семьи, а также

документ,  подтверждающий  родственные  отношения,  совместно со справкой

о составе семьи;  решение  суда  о  признании ребенка сиротой, справка об

отсутствии судимости, выданная органами МВД РФ)

     - содействие  вовлечению  в  социально-активную  деятельность   лиц,

относящихся  к  социально  незащищенным  группам  граждан,  а  также лиц,

освобожденных  из  мест  лишения  свободы  в  течение 2 (двух) лет и лиц,

страдающих наркоманией и алкоголизмом: да/нет

(подчеркнуть   нужное,   указать  наименование и реквизиты подтверждающих

документов.  Подтверждается  копиями договоров, подтверждающих реализацию

продукции/выполнение  работ/оказание  услуг с товарными накладными/актами

выполненных работ/оказанных  услуг,  платежных документов, подтверждающих

оплату товаров, работ,  услуг  контрагентами; копиями трудовых договоров,

приказов  о  приеме  на работу  на  каждого  работника (с копией согласия

работника на  обработку  персональных  данных),  копией  листов  трудовой

книжки  с  записью  о приеме на работу; документов, подтверждающих статус

работника   или   контрагента   (справка  федерального   государственного

учреждения медико-социальной экспертизы об инвалидности (своей или членов

семьи, совместно проживающих с ним),  а  также  документ,  подтверждающий

родственные  отношения,  совместно  со  справкой о составе семьи; справка

о  наличии ВИЧ-инфекции, алкогольной или наркотической зависимости (своей

или у членов семьи),   совместно   проживающих  с  ним, а также документ,

подтверждающий  родственные  отношения,  совместно  со справкой о составе

семьи;  свидетельство  о  рождении  ребенка  либо   страницы   документа,

удостоверяющего  личность  гражданина Российской Федерации, со сведениями

о детях,    постановление   мэрии  города   "Об    установлении   опеки",

постановление   комиссии   по  делам  несовершеннолетних    "Об отнесении

несовершеннолетних (семьи),  находящейся  в  социально опасном положении"

совместно проживающих с ним, а также документ, подтверждающий родственные

отношения,   совместно  со  справкой  о  составе  семьи;  решение    суда

о  признании  ребенка  сиротой, справка об отсутствии судимости, выданная

органами МВД РФ)

     3) по  состоянию  на  первое  число  месяца,  в   котором   подается

конкурсная заявка:

     не имею  задолженности  в  бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

Российской  Федерации  по  налогам  и  иным  обязательным  платежам, срок

исполнения  по  которым  наступил  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации;

     не имею  просроченной  задолженности  по  возврату в соответствующий

бюджет  бюджетной  системы  Российской  Федерации  субсидий,    бюджетных

инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми

актами  (в  случае  если такое требование  предусмотрено  правовым актом)

и иной  просроченной   задолженности   перед   соответствующим   бюджетом

бюджетной системы Российской Федерации;

     не  нахожусь  в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  банкротства,

не имею  ограничений   на   осуществление   хозяйственной   деятельности;

     не являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  а   также   российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических  лиц,   местом   регистрации   которых   является

государство или  территория,  включенные  в  утверждаемый   Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих   льготный  налоговый  режим  налогообложения     и (или)

не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении

финансовых операций (офшорные зоны)  в  отношении  таких юридических лиц,

в совокупности превышает 50 (пятьдесят) процентов;

     не имею задолженности  по  исполнительным  документам в соответствии

с Федеральным законом     от 02.10.2007 N 229-ФЗ     "Об   исполнительном

производстве";

     не являюсь получателем средств из соответствующего бюджета бюджетной

системы  Российской  Федерации  в  соответствии  с    иными  нормативными

правовыми актами, муниципальными  правовыми актами на цели предоставления

субсидии в соответствии с настоящим Порядком;

     4) сведения о лицензии   (пункт заполняется в случае, если заявитель

осуществляет деятельность, подлежащую лицензированию):

вид деятельности, на который выдана лицензия
дата выдачи лицензии
номер лицензии
наименование органа, выдавшего лицензию
срок действия лицензии
статус лицензии на дату обращения (действующая/действие лицензии приостановлено/прекращено/аннулировано/ переоформление лицензии) (нужное выбрать)

     2. Сведения о заявителе:

1.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица; наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица (Устав, приказ о назначении на должность (дата, номер); фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, документ, на основании которого он действует (свидетельство о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (номер, кем и когда выдано)
	ОГРН
2.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
3.	Почтовый адрес (с указанием индекса)
4.	Контактный телефон, факс заявителя (указывается при наличии)
5.	Адрес электронной почты
6.	Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать)
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
7.1	ИНН/КПП заявителя
7.2	банковский счет заявителя, открытый в кредитной организации
7.3	наименовании кредитной организации, адрес ее нахождения
7.4	корреспондентский счет
7.5	БИК

     Все сведения,  указанные  мною  в  документах  в  составе конкурсной

заявки, являются достоверными.

Приложение:

опись   прилагаемых   документов,   включенных   в   конкурсную   заявку,

на ____ листах;

конкурсная заявка на ________ листах.

Подпись законного представителя заявителя

либо подпись заявителя                      _____________________________

                                               (расшифровка должности,

                                               фамилии, имени, отчества

                                                     подписанта)

"__" _________ 20___ года

М.П. (при наличии)

Заполняется Управлением:

Дата регистрации заявления                 ______________________________

Номер регистрации заявления                ______________________________

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)