Приложение 1. Заявка на согласование проектно-технической документации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления Департаментом природных ресурсов
и охраны окружающей среды Вологодской области
государственной услуги по согласованию технических
проектов разработки месторождений общераспространенных
полезных ископаемых и иной проектной документации
на выполнение работ, связанных с пользованием
участками недр местного значения

На бланке предприятия,                 Начальнику Департамента природных

организации                            ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                              ЗАЯВКА

    на согласование проектно-технической документации

________________________________________________________ на участке недр,

          (наименование проектируемых работ)

расположенном ___________________________________________________________

                  (местонахождение участка недр,)

1. Данные о заявителе:

_________________________________________________________________________

    полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН

_________________________________________________________________________

   местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес

                       электронной почты)

2. Прошу согласовать проектную документацию

_________________________________________________________________________

                      наименование проекта

_________________________________________________________________________

3. Реквизиты лицензии на пользование недрами

_________________________________________________________________________

4. Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

           (указать весь перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата

Подпись

Печать (для юридических лиц)