Приложение 3. Заявление от представителя заявителя на получение (замены, выдачи дубликата, продление срока действия) удостоверения

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населении Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 650 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                 полномочия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу

/-\

\-/ * выдать удостоверение многодетной семьи

/-\

\-/ * выдать   дубликат    удостоверения   многодетной   семьи   в  связи

    с утратой, порчей

    (ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ * заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи   с  переменой

    имени (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

    имени (фамилии и (или) собственно имени) детей,  изменениями  состава

    семьи (ненужное зачеркнуть)

/-\

\-/ * продлить срок действия удостоверения.

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________.

______________________________

* в нужном квадрате поставить галочку об услуге

В удостоверение прошу внести детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для направления запросов о  предоставлении   сведений,   необходимых  для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае если не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления

"__" ________________ 201_ г.   _________________________________

                                (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.    ________________________________

(дата регистрации заявления)          (подпись специалиста)