Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 июня 2016 г. N 497 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий частными нотариусами, и прекращением статуса адвоката..."
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий частными нотариусами, и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
- Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности (для представителя заявителя)
Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности (для представителя заявителя)
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 672 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)
Образец
В ___________________________________________________
(наименование филиала казенного учреждения)
от __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
_____________________________________________________
паспортные данные представителя заявителя
_____________________________________________________
(сведения о его регистрации по месту жительства)
_____________________________________________________
(сведения о его регистрации по месту пребывания)
_____________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Прошу назначить ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающей по адресу:
сведения о месте жительства: ____________________________________________
сведения о месте пребывания: ____________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте
заявителя или в документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, месту
пребывания)
сведения о месте фактического проживания: _______________________________
_________________________________________________________________________
телефоны: раб. _________________________, дом. __________________________
паспорт:
|
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
кем выдан |
|
||
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности, и перечислить его в:
_________________________________________________________________________
(реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)
"___" ____________________ 201__ г. ___________________________________
(дата заявления) (подпись представителя заявителя)
"___" _____________ 201_ г. N _____ ___________________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста).