Приложение 3. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 мая 2017 г. N 735 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                          В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                          _______________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          _______________________________________________

                                   представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                      ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

              подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

подтверждающего регистрацию по месту пребывания, - в случае обращения за

назначением дополнительного единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

дополнительное  единовременное   пособие   при  рождении    (усыновлении,

удочерении)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

_______________ руб., удерживаемые по ___________________________________

                                     (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  дополнительного  единовременного   пособия,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву или в случае если один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) не служит в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
Ф.И.О. члена семьи заявителя, проходящего военную службу
Место призыва (место прохождения службы)
Дата призыва (период прохождения службы)
Номер воинской части или ее наименование
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если заявителем не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в: ______________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" ________________ 201_ г.      _____________________

(дата подачи заявления)            (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г.      _____________________

(дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)