Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 782 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                                                 Образец

                                 В КУ ВО "Центр социальных выплат

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                         О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                         ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель))

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                     (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

       в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                          по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                           (указывается на основании

________________________________________________________________________,

документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

прошу назначить единовременное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, составил:

_______________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

_________________________________________________________________________

               которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  единовременного  пособия, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву либо в случае если заявителем является: женщина (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), не имеющая права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, мужчина-усыновитель - последней занятостью которого являлась военная служба по контракту; мужчина-усыновитель, имеющий супругу-усыновителя, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), проходящего военную службу
Место призыва (место прохождения службы)
Дата призыва (период прохождения службы)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
Предыдущие персональные данные:
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлены копии страниц документа, удостоверяющего личность, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	____________________________ (подпись заявителя)

Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" ________________ 201_ г.                  ______________________

(дата заявления)                                  (подпись заявителя)

"___" ________________ 201_ г.                  ______________________

(дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста)