Приложение 3. Заявление представителя заявителя о награждении медалью "Медаль материнства"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                               В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя,

                               __________________________________________

                                         реквизиты документа,

                               __________________________________________

                                       подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу представить _________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающую по адресу:

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _________________________,

дом. _________________________,

в  соответствии  с  законом  области от 6 декабря 2007 года N 1528-ОЗ "Об

учреждении  государственной  награды Вологодской области - медали "Медаль

материнства" к награждению медалью "Медаль материнства" _________ степени

за рождение и воспитание ____ детей:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Закона следует читать как "от 6 декабря 2006 года"

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
...

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства",

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о смерти ребенка
Ф.И.О. умершего ребенка
Дата смерти
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении

     Прошу  единовременное  вознаграждение  к медали "Медаль материнства"

перечислить в: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

"__" ________________ 201_ г. ___________________________

                                (подпись представителя)

"__" ________________ 201_ г. ___________________________

(дата регистрации заявления)     (подпись специалиста)