Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 12 декабря 2016 г. N 1113 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 26 сентября 2011 г.,
23 сентября 2013 г., 8, 15 февраля,
12 декабря 2016 г.)

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    проживающей(его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон: ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

/-\

\-/ *выдать мне удостоверение многодетной семьи

/-\

\-/ *выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи

    с утратой, порчей.

    (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ *заменить мне удостоверение многодетной семьи  в  связи  с  переменой

    имени (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

    имени (фамилии и (или) собственно имени) детей,  изменениями  состава

    семьи (ненужное зачеркнуть)

/-\

\-/ *продлить срок действия удостоверения.

______________________________

*в нужном квадрате поставить галочку об услуге

В удостоверение прошу внести детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для направления  запросов  о  предоставлении  сведений,  необходимых  для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)

Об обязанности извещать КУ ВО  "Центр  социальных выплат"  о  наступлении

обстоятельств, являющихся основанием  для изменения  (прекращения)  срока

действия удостоверения, а также  представлять  документы,  подтверждающие

факт наступления таких обстоятельств,  в срок,  не превышающий  5 рабочих

дней со дня их наступления, мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г.    __________________________

                                     (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.    __________________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)