Приложение 1. Талон-направление в кабинет УЗИ экспертного уровня

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                  (форма)

                          Лицевая сторона

                          ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ

                   в кабинет УЗИ экспертного уровня

Данные о пациентке:                                          /---------\

(заполняются в женской консультации только печатными буквами)|штрих-код|

                                                             \---------/

Ф.И.О. беременной: ____________________________________________ Дата рождения: ________________________________________________ число/месяц/год) Контактный телефон: ___________________________________________ Адрес проживания: _____________________________________________ Район ______________________ Населенный пункт _________________ Страховая компания __________ N страхового полиса _____________

Лечебное учреждение _____________________________________	Город ____________________________
Ф.И.О. врача _________________________________________	Контактный телефон врача: ____________________________

АНАМНЕЗ
Этническая группа: /\ белая; /\ черная; /\ азиатка; /\ восточная азия; /\ смешанная; \/ \/ \/ \/ \/
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка /\ трисомия 21; /\ трисомия 18; /\ трисомия 13; \/ \/ \/
Количество родов _________________	Курение: /\ нет; /\ да; /\ нет сведений \/ \/ \/
Сахарный диабет: /\ отсутствует; /\ тип 1; /\ тип 2; \/ \/ \/
Зачатие: /\ естественное; /\ стимуляция овуляции без ЭКО; /\ ЭКО; \/ \/ \/
/\ инсеминация спермой мужа; /\ инсеминация донорская; /\ GIFT; /\ ICSI; \/ \/ \/ \/
При ЭКО укажите: /\ обычное; /\ замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке лет\/ \/ /\ донорская яйцеклетка; /\ донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток \/ \/ /эмбриона);

Биохимический скрининг

Дата взятия крови: ___________________________________________

Ф.И.О. и подпись медсестры:

Вес пациентки (кг.) __________________________________________

                     Оборотная сторона

                     ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ

               в кабинет УЗИ экспертного уровня

(ДАННЫЕ УЗИ экспертного уровня заполняет врач УЗД - эксперт)

Данные УЗИ: _______		Врач УЗД: _________________________ (фамилия, имя, отчество)			FMF ID:_______
Многоплодная беременность: /\ да /\ нет \/ \/			Количество плодов: ___________
Хориальность: /\ монохориальная; /\ дихориальная \/ \/			Амниальность: /\ моноамниальная;/\ диамниальная; \/ \/
Плод 1			Плод 2
КТР:__________ мм	ЧСС:_____ уд\мин		КТР:______ мм	ЧСС:_______ уд\мин
ТВП:_________ мм			ТВП:_________ мм
Пульсац. индекс венозного протока:			Пульсац. индекс венозного протока:
Носовые кости: /\ определяются (N); /\ аплазия/ \/ \/ гипоплазия;			Носовые кости: /\ определяются (N); \/ /\ аплазия/гипоплазия; \/
Трикуспидальный клапан: /\ норма; /\ реверс; \/ \/			Трикуспидальный клапан: /\ норма; /\ реверс; \/ \/
Эхо-маркеры патологии: ___________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________			Эхо-маркеры патологии: ___________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Примечание:

талон-направление  из  кабинета  экспертного  УЗИ  передается  в  медико-

генетическую консультацию,