Приложение N 2. Протокол экспертного ультразвукового исследования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

                                                                  (форма)

                                  ПРОТОКОЛ

                 ЭКСПЕРТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Название ЛПУ выполнившее исследование ______________ FMF ID:_____________

Название УЗ сканер: _____________________________________________________

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

Первый день последней менструации -

Срок беременности по ПМ ___________ нед. ___________ дн. ________________

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

В полости матки визуализируется, не визуализируется плод (а)

Копчико-теменной размер плода (КТР) - мм,

соответствует, не соответствует менструальному сроку беременности

Бипариетальный размер головы (БПР) - мм

Длина бедра (ДБ)- мм

Сердцебиение определяется, не определяется.

Частота сердечных сокращений плода ударов в 1 мин

Толщина воротникового пространства (ТВП) - мм

Носовые кости -

Анатомия плода:

Сосудистые сплетения -

Кости свода черепа -

Позвоночник -

Брюшная стенка -

Сердце -

Желудок -

Мочевой пузырь -

Кости конечностей -

Желточный мешок: визуализируется, не визуализируется

Средний внутренний диаметр желточного мешка мм.

Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая боковая

стенки, дно матки, область внутреннего зева.

Структура хориона: не изменена, изменена

Особенности придатков матки -

Особенности строения стенок матки -

Тонус матки -

Визуализация: удовлетворительная, затруднена

Дополнительные измерения: Оценка кровотока в венозном протоке.

Особенности:

При многоплодной беременности: количество плодов, хорионов, амнионов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: срок беременности по УЗИ (недели + дни)

Грубых ВПР выявлено, не выявлено

Маркеры ХА не выявлены.

Рекомендации:

Ультразвуковой контроль в ________ нед. ______________

Ф.И.О. (при наличии - идентификационный номер) врача _____________

подпись _________________

Дата исследования: