Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии некоммерческим организациям, образующим инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства, на создание и обеспечение деятельности центров инноваций социальной сферы

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 октября 2017 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 9 октября 2017 г. N 904

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 29 августа 2016 г.,
9 октября 2017 г.)

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении субсидии

                      некоммерческим организациям,

                образующим инфраструктуру поддержки малого

               и среднего предпринимательства, на создание

              и обеспечение деятельности центров инноваций

                   социальной сферы (далее - субсидия)

              _____________________________________________

                (полное наименование юридического лица -

             заявителя с указанием организационно-правовой

                        формы, места нахождения)

              _____________________________________________

     Прошу  предоставить  субсидию  в  сумме ____________________________

рублей    на   создание  и  обеспечение  деятельности  центров  инноваций

социальной сферы.

1.	Наименование юридического лица (полное, сокращенное) (далее - юридическое лицо)
2.	Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
3.	Ф.И.О. руководителя юридического лица, контактный телефон
4.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием индекса)
5.	Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать)
6.	Сведения, необходимые для направления информации в рамках конкурсного отбора в соответствии с выбранным способом информирования (адрес электронной почты, номер факса, адрес для направления почтового отправления)
7.	Банковские реквизиты:
7.1	расчетный счет
7.2	наименование банка
7.3	БИК
7.4	корреспондентский счет банка
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Информация о государственной регистрации юридического лица:
9.1	дата государственной регистрации в качестве юридического лица
9.2	основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9.3	наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо
10.	Основные виды экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности
11.	Среднесписочная численность работающих (чел.)
12.	Информация о лицензии (если осуществляемая деятельность подлежит лицензированию)
12.1	дата выдачи, номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию
12.2	срок выдачи лицензии
12.3	статус лицензии на дату подачи конкурсной заявки (действующая/действие лицензии приостановлено/прекращено/аннулировано/переоформление лицензии) (нужное выбрать)
13.	Характеристика ЦИСС:
13.1	функции ЦИСС выполняет (нужное выбрать и подчеркнуть): - юридическое лицо, претендующее на получение субсидии; - структурное подразделение юридического лица, претендующего на получение субсидии
13.2	характеристика помещения, занимаемого ЦИСС: - правовое основание использования помещения ЦИСС (если помещение используется на основании договора, дополнительно указать срок его действия, запись регистрации в ЕГРН о правах юридического лица на помещение (помещения) занимаемое (занимаемые) ЦИСС (в случае если права на помещение подлежат государственной регистрации в соответствии с гражданским законодательством); - кадастровый номер здания либо помещения (помещений), в которых расположен ЦИСС; - площадь помещения; - этаж здания, на котором располагается помещение, занимаемое ЦИСС; - сведения об оборудовании входной группы, дверных проемов, коридоров, через которые осуществляется доступ в помещение (помещения), занимаемое (занимаемые) ЦИСС, с указанием ширины указанных дверных проемов, коридоров (описать); - наличие капитальных повреждений несущих конструкций здания, в котором расположено помещение, занимаемое ЦИСС; - количество рабочих мест для административно-управленческого персонала, а также описание в части их оборудованности мебелью, компьютером, принтером и телефоном с выходом на городскую линию и междугороднюю связь и обеспечения доступа к интернет-связи с указанием их инвентарных номеров; - описание оборудования помещения, занимаемого ЦИСС оргтехникой для коллективного доступа: факсом, копировальным аппаратом, сканером, цветным принтером, телефонной мини-АТС с указанием их инвентарных номеров
13.3	краткое описание проектов ЦИСС в рамках развития социального предпринимательства за последние три года, предшествующие дате подачи настоящего заявления
13.4	сведения о создании сайта ЦИСС в сети Интернет и функционировании его работы с указанием адреса (при наличии)
13.5	сведения о руководителе ЦИСС: - наличие гражданства Российской Федерации; - уровень образования; - стаж руководящей работы (период, занимаемая (занимаемые) должность (должности)

     Прошу предоставить субсидию в сумме ________________________________

рублей  на  создание  и  обеспечение   деятельности   центров   инноваций

социальной сферы.

     Подтверждаю,   что  являюсь  организацией  инфраструктуры  поддержки

субъектов  малого и среднего предпринимательства и полностью соответствую

требованиям  раздела  3 подпрограммы 2 "Развитие инфраструктуры поддержки

субъектов    малого    и  среднего  предпринимательства"  государственной

программы  "Поддержка  и развитие малого и среднего предпринимательства в

Вологодской  области  на  2013 - 2020 годы"  утвержденной  постановлением

Правительства области от 3 октября 2012 года N 1156.

     Подтверждаю,  что  все  сведения,  указанные  в документах в составе

конкурсной заявки, являются достоверными.

     Подтверждаю,  что  юридическое  лицо  по  состоянию  на  дату подачи

конкурсной  заявки  не  находится  в  процессе реорганизации, ликвидации,

банкротства.

     При  условии  получения  субсидии  по результатам конкурсного отбора

юридическое  лицо дает свое согласие Департаменту экономического развития

области,  органам  государственного финансового контроля на осуществление

в    отношении    него  проверок  соблюдения  условий,  целей  и  порядка

предоставления    субсидии    на   весь  период  исполнения  обязательств

Соглашения    о   предоставлении  субсидии  некоммерческим  организациям,

образующим        инфраструктуру     поддержки    малого    и    среднего

предпринимательства,  на  создание  и  обеспечение  деятельности  центров

инноваций социальной сферы.

     Приложения (указывается перечень прилагаемых документов):

     Руководитель юридического лица  _________   ________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

     "__" _____________ 20__ года

     М.П. (при наличии)