Приложение 3. Заявление представителя о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 мая 2017 г. N 681 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении компенсации расходов на

               уплату взноса на капитальный ремонт общего

                     имущества многоквартирного дома

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество представителя)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес: _________________________________________________________________,

телефоны: раб ___________________________ дом. _________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения __________________________________________________________,

                           (указывается дата рождения заявителя)

адрес: _________________________________________________________________,

              (указывается адрес места регистрации (учета) по месту

                      жительства (месту пребывания) заявителя)

компенсацию  расходов на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества  в  многоквартирном  доме  по жилому  помещению,  находящему  в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим гражданином, проживающим в составе семьи,  состоящей из

следующих неработающих граждан пенсионного возраста:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

Заявитель  не  является / является (ненужное  зачеркнуть) получателем мер

социальной поддержки по оплате жилого помещения,  отопления и  освещения,

включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в

соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

"____" ________ 20______ г.                  _______________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"____" ________ 20______ г. N ______          _______________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)