Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 мая 2017 г. N 680 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                       В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении денежных компенсаций на оплату

                     жилого помещения и коммунальных услуг 

                         отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________:

     1) ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату   жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату   жилого

помещения, отопления и освещения;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

     (ненужное зачеркнуть)

______________________________________ является _________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________.

                        (указать категорию льготника)

Документ,  подтверждающий  право  на  получение мер социальной поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                   (указать, когда и кем выдан документ)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                               (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                           (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении / расторжении брака, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию
Если не представлена справка с места жительства (места пребывания) членов семьи заявителя, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) совместно с членами семьи заявителя
Ф.И.О. членов семьи, адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки

     Дополнительные сведения:

Временно  отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем члены

семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (причина отсутствия)(*)

2. _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (причина отсутствия)(*)

______________________________

(*) Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание наказания в виде лишения свободы (в  этом  случае  необходимо

указать исправительное учреждение и  адрес  расположения  исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"__" ________________ 20__ г.               ___________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N _____       ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)