Приложение 3. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 августа 2017 г. N 1422 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 22 мая,
21 августа 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                             реквизиты документа,

                                   ______________________________________

                                        подтверждающего полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     телефоны: раб. _________________, дом. ____________________________,

     удостоверение   (дубликат  удостоверения)  гражданина  подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Подтверждаю,   что  доверитель  не  работает,  не  проходит  военную

(приравненную  к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти,

в  которых  законодательством  Российской Федерации предусмотрена военная

(приравненная  к  ней)  служба, и в находящихся в их ведении учреждениях,

организациях  и  территориальных  органах, а также не получает пенсионное

обеспечение в этих органах.

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых для выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)

гражданина  подвергшегося  воздействию  радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены справки паспортных столов, подтверждающих факт проживания в зонах радиоактивного загрязнения
Адрес проживания в зонах радиоактивного загрязнения (страна, область, район, город (населенный пункт), улица, дом, квартира)
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

     "__" ___________ 20__ г.                      ______________________

     (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

     "__" ___________ 20__ г.                      ______________________

     (дата приема заявления)                       (подпись специалиста)