Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 мая 2017 г. N 823 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 22 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                         В Департамент социальной защиты

                                         населения Вологодской области

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         проживающий(ай) по адресу: _____

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  дубликата  удостоверения  (справки)  гражданина,

подвергшегося  воздействию  радиации   вследствие  аварии в 1957 году  на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов

в реку Теча.

     Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Серия и номер утраченного удостоверения (справки) __________________

кем и когда выдано(а) ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     * Объяснения обстоятельств утраты или порчи ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* Раздел заполняется в случае непредставления документа органа внутренних

дел либо стола находок о том, что  удостоверение (справка) не найдено(а),

для получения документа по межведомственному запросу.

Сообщаю, что я обращался с заявлением об утрате удостоверения (справки) в

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

                                                    (подпись специалиста)