Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 мая 2017 г. N 823 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 22 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                      В Департамент социальной защиты

                                      населения Вологодской области

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне удостоверение  (справку) гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации  вследствие  аварии в 1957 году на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________.

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых  для  выдачи  удостоверения  (справки)  гражданина,

подвергшегося   воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году  на

производственном  объединении  "Маяк" и сбросов  радиоактивных  отходов в

реку Теча, сообщаю следующие данные (данные  указываются в зависимости от

основания обращения за выдачей удостоверения (справки)):

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка единого образца, выданная органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей, по установленной форме - в случае обращения за выдачей удостоверения
подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (не нужное зачеркнуть): Курганской области, Свердловской области, Челябинской области.
Если не представлено удостоверение умершего гражданина
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлен документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Место регистрации ребенка по месту жительства
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), если в интересах заявителя обратился опекун (попечитель)
Наименования органа опеки и попечительства, назначившего ребенку опекуна (попечителя)

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

                                                    (подпись специалиста)