Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 655 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

	Гражданин, обращающийся впервые
	Гражданин, проходящий переаттестацию

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                      данные)

                                      ___________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                           представителя заявителя)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Номер контактного телефона:

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить    субсидию    на   оплату   жилого помещения и

коммунальных услуг _____________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающему по адресу: _________________________________________________

                                   (адрес проживания заявителя)

     По указанному  адресу  зарегистрированы  постоянно  следующие  лица:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Вид дохода
1
2

     Члены  семьи  заявителя,  зарегистрированные  постоянно   по   месту

жительства по другому адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес	Степень родства	Вид дохода
1

Прошу  перечислять  субсидию  на  оплату  жилого помещения и коммунальных

услуг на банковский счет заявителя

                          /---------------------------------------\ /---\

                          \---------------------------------------//\---/

Банк ____________________________________________________________________

                              (название банка, филиал)

Почтовое отделение ______________________________________________________

Касса уполномоченного органа ____________________________________________

Заявитель  задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

 /-----------\ /--------------------------------------------------------\

 |  Не    |  | |     Имеет, заключено соглашение о погашении         |  |

 | имеет  |  | |                     задолженности                   |  |

 \-----------/ \--------------------------------------------------------/

Прилагаю документы на __ листах.

Подпись представителя заявителя:

__________________________/___________________/ "____________"

                                 (фамилия)          (дата)

Заявление и документы приняты:

__________________________/___________________/ "____________"

(подпись должностного лица)      (фамилия)          (дата)

Дело проверено __________________________/_________/ "__" _____ 20__ года

               (подпись должностного лица) (фамилия)      (дата)