Приложение 5. Акт обследования материально-бытового положения семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                  Образец

Утверждаю:

_________________________________

(подпись руководителя учреждения)

_________________________________

            (дата)

                                  АКТ

                    обследования материально-бытового

                           положения семьи

от ______________

      (дата)

1. Сведения о заявителе, доходах и составе семьи

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория заявителя _____________________________________________________

                  (пенсионер, инвалид, многодетная (одинокая) мать и др.)

Состав семьи: (лица, связанные родством  и  (или)  свойством,  к  которым

относятся совместно проживающие и ведущие совместное  хозяйство  супруги,

их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры,  пасынки

и падчерицы)*(1) ____ чел.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода*(2)	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)

Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) в месяц

составляет _____________ рублей*(3).

Величина прожиточного минимума семьи  (одиноко проживающего гражданина) в

месяц составляет _____________ рублей*(4)

______________________________

*(1) В состав семьи не включаются: военнослужащие,   проходящие   военную

службу по призыву в качестве сержантов, старшин  или  матросов,  а  также

военнослужащие, обучающиеся    в военных    образовательных   учреждениях

профессионального образования и не заключившие контракта  о   прохождении

военной службы; лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы,  лица,

в отношении которых применена мера пресечения в   виде   заключения   под

стражу, а также лица, находящиеся на принудительном  лечении  по  решению

суда; лица, находящиеся на полном  государственном   обеспечении  (ст. 14

Федерального закона от 05.04.2003 N 44-ФЗ).

*(2) Перечень видов дохода установлен  постановлением   Правительства  РФ

от 20.08.2003 N 512.

*(3) Размер дохода определяется в соответствии  с   Федеральным   законом

Российской Федерации от 05.04.2003 N 44-ФЗ.

*(4) Величина прожиточного минимума семьи определяется как сумма  величин

прожиточных минимумов   по    соответствующим   социально-демографическим

группам населения, к которым  относится  каждый из членов семьи, деленная

на число членов семьи (ст. 2 закона области от 01.03.2005 N 1236-ОЗ).

2. Жилищные и бытовые условия семьи: комната, квартира,  часть  квартиры,

жилой дом, часть жилого дома (нужное подчеркнуть)

Количество комнат - ____. Общая площадь - ______ кв. м

Форма собственности:   частная   (физическое   или   юридическое   лицо),

государственная, муниципальная (нужное подчеркнуть)

Состояние жилья:

1) наличие заключений о состоянии   жилья   (необходимости   капитального

(текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др.) __________________

2) внешняя оценка состояния жилого помещения ____________________________

_________________________________________________________________________

3) наличие удобств жилья: благоустроенное, частично  благоустроенное,  не

благоустроенное (нужное подчеркнуть)

4) санитарное состояние жилой площади (чистота и  порядок   в  помещении,

проведение уборки, повышенная загрязненность, и др.) ____________________

_________________________________________________________________________

Наличие продуктов питания, в том числе для детей в  соответствии   с   их

возрастом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие предметов первой необходимости (мебели, предметов  быта,  одежды,

обуви)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью  членов   семьи,  в  том

числе детей: пьянство, жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода,

пренебрежение нуждами ребенка и др. _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Возможности к самообеспечению

Наличие земельного участка ____ его площадь _____________________________

Наличие скота, птицы, ___________________________________________________

Наличие недвижимости ____________________________________________________

Обеспечение потребности семьи   овощами,   продуктами  животноводства  от

содержания подсобного хозяйства: полная, частичная (нужное подчеркнуть)

Возможности    самообеспечения:    имеются,   отсутствуют,   используются

полностью, частично, не используются (нужное подчеркнуть)

4. Предоставляемые меры социальной поддержки

Какими льготами пользуется ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер жилищной субсидии ________________________________________________

Социальная помощь, ранее оказанная семье (гражданину) органом  социальной

защиты населения (в текущем году и за 2 предыдущих года)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Описание трудной жизненной ситуации и   возможность    преодолеть   ее

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Что рекомендовано для выхода из  трудной  жизненной  ситуации,  в  том

числе для улучшения материального положения семьи _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по результатам обследования   о   нуждаемости   в   социальной

поддержке, в том числе видах  и   размере   необходимой   государственной

социальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников, составивших акт

_________________________________________________________________________

Ознакомлен ___________________________________ (Фамилия, имя, отчество)".