Приложение 3. Заявление о назначении ежеквартального социального пособия (от представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   от __________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                   проживающего(ей) адресу: _____________

                                   _____________________________________,

                                   паспорт: серия ______ N ______________

                                   выдан (кем) __________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   Телефон: ____________________________,

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную социальную помощь

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

в виде ежеквартального социального пособия в связи с тем,  что  (отметить

условие):

а) наличие инвалидности у обоих неработающих родителей  (одного  родителя

- в неполных семьях) в семьях, имеющих детей в возрасте до 18 лет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о

  браке, свидетельства о рождении ребенка (детей), дата рождения ребенка

                                 (детей)

б) наличие инвалидности у  обоих   неработающих   супругов   в   одиноких

супружеских парах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о

                                браке)

в) наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка,

                     дата рождения ребенка)

г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

            (указываются серия, номер, дата выдачи справки МСЭ)

д) отсутствие трудовой занятости  у  лиц,   указанных   в  пунктах  1 - 8

статьи 1 закона области от 1 июня 2005 года N 1285-ОЗ "О мерах социальной

поддержки отдельных категорий граждан" (с последующими изменениями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

         (серия номер, дата выдачи правоустанавливающего документа)

наличие трудовой занятости

_________________________________________________________________________

                      (работает, не работает)

     Заявляю, что за   последние    3   месяца   денежный   доход   семьи

(гражданина-доверителя), состоящей из ____ человек, составил _______ тыс.

рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил

________ тыс. рублей (доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего

гражданина учитываются до вычета налогов и  сборов   в   соответствии   с

Федеральным законом от 5 апреля 2003 года  N 44-ФЗ   "О   порядке   учета

доходов и расчета  среднедушевого   дохода   семьи   и   дохода   одиноко

проживающего гражданина для признания их  малоимущими   и   оказания   им

государственной социальной помощи").

     В собственности имеет имущество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (квартиру, дом, автомобиль, дачу, другое)

     Государственную социальную помощь в виде  предоставления  социальных

услуг (социальный пакет) в соответствии  с главой 2  Федерального  закона

от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной  социальной  помощи"  (с

последующими изменениями)

________________________________________________________________________.

                      (получает, не получает)

     В случае изменения состава    семьи,    доходов   и   принадлежащего

гражданину-доверителю (его семьи)  имущества   на   праве   собственности

обязуюсь сообщить  о   нем   в   течение   2-х недель   в   (наименование

уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

     Мне известно, что в случае установления   недостоверности   сведений

сумма   ежеквартального   социального   пособия   должна  быть  возмещена

добровольно или будет взыскана в судебном порядке.

     Выплату прошу произвести через:

1) _____________________________________________________________________;

                        (указать отделение связи)

2) _______________________________ счет N ______________________________.

             (указать наименование кредитной организации)

"__" ________ 20__ г.   ______________________________________

                           подпись представителя заявителя