Приложение 2. Заявление о назначении ежеквартального социального пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                            В ___________________________________________

                            от _________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

                            проживающего(ей) адресу: ____________________

                            ____________________________________________,

                            паспорт: серия ______ N _____________________

                            выдан (кем) _________________________________

                            _____________________________________________

                            Дата выдачиы _________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   государственную  социальную  помощь  в  виде

ежеквартального социального пособия  в связи   с   тем,   что   (отметить

условие):

     а) наличие инвалидности у  обоих   неработающих  родителей   (одного

родителя - в неполных семьях) в семьях, имеющих детей в  возрасте  до  18

лет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о

  браке, свидетельства о рождении ребенка (детей), дата рождения ребенка

                                  (детей)

     б) наличие инвалидности  у  обоих неработающих  супругов  в одиноких

супружеских парах _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о

                                 браке)

     в) наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка,

                       дата рождения ребенка)

     г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

           (указываются серия, номер, дата выдачи справки МСЭ)

     д) отсутствие трудовой занятости  у лиц,  указанных в  пунктах 1 - 8

статьи 1 закона области от 1 июня 2005 года N 1285-ОЗ "О мерах социальной

поддержки отдельных категорий граждан" (с последующими изменениями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

       (серия номер, дата выдачи правоустанавливающего документа)

наличие трудовой занятости _____________________________________________.

                                       (работаю, не работаю)

     Заявляю,   что  за  последние  3  месяца  денежный доход моей семьи,

состоящей из ____ человек, составил ________________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил __________ тыс.

рублей

(доходы каждого члена   семьи   или   одиноко   проживающего   гражданина

учитываются до вычета налогов и сборов в   соответствии   с   Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их малоимущими и   оказания   им   государственной   социальной

помощи").

     В собственности имею имущество _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (квартиру, дом, автомобиль, дачу, другое)

     Государственную социальную помощь в виде  предоставления  социальных

услуг (социальный пакет) в соответствии с главой  2  Федерального  закона

от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной  социальной  помощи"  (с

последующими изменениями)

_________________________________________________________________________

                       (получаю, не получаю)

     В случае изменения состава семьи, доходов и принадлежащем мне  (моей

семье) имуществе на праве собственности обязуюсь сообщить о них в течение

2-х недель в (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

     Мне известно, что в случае установления   недостоверности   сведений

сумма ежеквартального социального  пособия  должна  быть  возмещена  мною

добровольно или будет взыскана в судебном порядке.

     Выплату прошу произвести через:

1) _____________________________________________________________________;

                        (указать отделение связи)

2) _______________________________ счет N ______________________________.

                (указать наименование кредитной организации)

"__" ________ 20__ г.    _________________________

                             подпись заявителя