Приложение 2. Заявление представителя заявителя о представлении к награждению медалью "Медаль материнства"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 29 февраля 2016 г. N 177 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

(с изменениями от 25 марта 2013 г.,
29 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                           реквизиты документа,

                                   ______________________________________

                                        подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу представить _________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающую по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

в  соответствии  с  законом  области от 6 декабря 2007 года N 1528-ОЗ "Об

учреждении  государственной  награды Вологодской области - медали "Медаль

материнства"  к  награждению медалью "Медаль материнства" ____ степени за

рождение и воспитание ____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
....

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства",

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о смерти ребенка
Ф.И.О. умершего ребенка
Дата смерти
если не представлена копия свидетельство об усыновлении (удочерении) (в том случае, если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении

    Прошу  единовременное  вознаграждение  к  медали "Медаль материнства"

перечислить в: __________________________________________________________

                    (номер счета и отделения кредитной организации

                              или индекс отделения связи)

"____" _____________ 201___ г.          __________________________

                                          (подпись представителя)

"____" _____________ 201___ г.          __________________________

(дата регистрации заявления)              (подпись специалиста)