Приложение 4. Учетная карточка награжденной государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 29 февраля 2016 г. N 177 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку реализации закона
области "Об учреждении
государственной награды
Вологодской области -
медали "Медаль материнства"
(с изменениями от 26 сентября 2011 г.,
20 октября 2014 г., 29 февраля 2016 г.)

                                                                    Форма

                                                        (лицевая сторона)

Дата вручения	Место вручения

                            УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

                  награжденной государственной наградой

           Вологодской области - медалью "Медаль материнства"

1. Фамилия
2. Имя, отчество
3. Дата рождения
4. Место рождения
5. Образование
6. Должность, место работы
7. Домашний адрес

                                                      (оборотная сторона)

     8. Вручена награда:

Вид награды (полное наименование)	государственная награда Вологодской области - медаль "Медаль материнства" ___ степени
номер медали		номер удостоверения

     9. Единовременное вознаграждение установлено:

распоряжением Губернатора области от _________ N ____.

Размер вознаграждения

тысяч рублей

_______________________________

     (подпись награжденной)

     Правильность данных и подпись награжденной заверяю:

______________________________________________   _______________

                  (должность)                      (подпись)

     10. Для отметок

М.П.

"____" _________ ____ года