Приложение 1. Заявление о представлении к награждению медалью "Медаль материнства"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 29 февраля 2016 г. N 177 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
реализации закона области
"Об учреждении государственной
награды Вологодской области -
медали "Медаль материнства"
(с изменениями от 26 сентября 2011 г.,
20 октября 2014 г., 29 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

в  соответствии  с  законом  области от 6 декабря 2007 года N 1528-ОЗ "Об

учреждении  государственной  награды Вологодской области - медали "Медаль

материнства" прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства"

____ степени за рождение и воспитание ____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
....

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства",

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о смерти ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата смерти
если не представлена копия свидетельство об усыновлении (удочерении) (в том случае, если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	______________________________ (подпись заявителя)

     Прошу  единовременное  вознаграждение  к медали "Медаль материнства"

перечислить в: __________________________________________________________

                     (номер счета и отделения кредитной организации

                              или индекс отделения связи)

"____" _____________ 201___ г.       __________________________

                                         (подпись заявителя)

"____" _____________ 201___ г.       __________________________

(дата регистрации заявления)            (подпись специалиста)