Приложение 2. Заявления о выдаче талона

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

                                  Заведующему отделом по реализации

                                  социальных программ мэрии

                                  города Череповца

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  ______________________________________,

                                  Телефон ______________________________.

                                  Паспорт _______________________________

                                  серия ___________ N ___________________

                                  выдан ________________________________,

                                  дата выдачи ___________________________

                                   заявление.

     В соответствии с решением Череповецкой городской Думы  от 29.01.2008

N 10 "О дополнительной мере  социальной  поддержки  отдельным  категориям

граждан"   прошу  выдать   талоны  на  50-процентную  оплату  услуг  бани

муниципального унитарного предприятия города  Череповца  "Банно-прачечное

хозяйство"  в  количестве ____ штук  на период с ______________ 20____ по

______________ 20___ гг.

     Сообщаю, что проживаю в доме, не имеющем ванной (душевой) комнаты.

Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

     Обязуюсь в течение 3 рабочих дней со дня наступления  обстоятельств,

влекущих прекращение оснований  для  предоставления  дополнительной  меры

социальной поддержки в виде 50-процентной оплаты  услуг  бани,  письменно

сообщить  в  отдел  по  реализации  социальных  программ  мэрии  о  таких

обстоятельствах и произвести возврат неиспользованных талонов.

"_______" ______________ 20___ г. ________________________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N _____ "_________" _____________ 20___ г. _________________________

                                              (подпись специалиста)

Сведения   о  получении   талонов  на  50-процентную  оплату  услуг  бани

муниципального унитарного предприятия города  Череповца  "Банно-прачечное

хозяйство" (далее - Талоны):

     Талоны в количестве _______ штук на _______ квартал 20 ___ получены.

"_______" ______________ 20___ г. ________________________________

                                         (подпись заявителя)