Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии некоммерческим организациям, образующим инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства, на создание и обеспечение деятельности центров инноваций социальной сферы

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 29 августа 2016 г. N 796 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               Заявление

               о предоставлении субсидии некоммерческим

               организациям, образующим инфраструктуру

            поддержки малого и среднего предпринимательства,

             на создание и обеспечение деятельности центров

             инноваций социальной сферы (далее - субсидия)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

          организационно-правовой формы, места нахождения, ИНН)

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить субсидию в сумме ________________________________

рублей  на  создание  и  обеспечение  деятельности    центров   инноваций

социальной сферы.

N п/п	Наименование юридического лица (полное, сокращенное)
1.	Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа
2.	Ф.И.О. руководителя юридического лица, контактный телефон
3.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием индекса)
4.	Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать)
5.	Сведения, необходимые для направления информации в рамках конкурсного отбора в соответствии с выбранным способом информирования (адрес электронной почты, номер факса, адрес для направления почтового отправления)
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
6.1	расчетный счет
6.2	наименование банка
6.3	бик
6.4	корреспондентский счет банка
6.5	идентификационный номер налогоплательщика
7.	Информация о регистрации:
7.1	дата государственной регистрации в качестве юридического лица
7.2	основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
7.3	наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо
8.	Основные виды экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности
9.	Среднесписочная численность работающих (чел.)
10.	Информация о лицензии (если осуществляемая деятельность подлежит лицензированию):
10.1	дата выдачи
10.2	номер лицензии
10.3	наименование органа, выдавшего лицензию
10.4	срок действия лицензии
10.5	статус лицензии на дату обращения (действующая/ действие лицензии приостановлено/ прекращено/ аннулировано/ переоформление лицензии) (нужное выбрать)
11.	Сведения о заключенных и не исполненных на дату подачи настоящего заявления государственных (муниципальных) контрактах, заключенных юридическим лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственных закупках (да/нет)
12.	Наличие не исполненных юридическим лицом обязательств по государственным и муниципальным контрактам, заключенным в соответствии с законодательства Российской Федерации о государственных закупках на дату подачи настоящего заявления (да/нет; при наличии не исполненных обязательств - указать дополнительно их объем, основание возникновения, реквизиты контрагента: его организационно-правовая форма, наименование, ИНН, адрес нахождения)
13.	Наличие сведений о юридическом лице в Реестре недобросовестных поставщиков на дату подачи настоящего заявления (да/нет)
14.	Характеристика ЦИСС:
14.1	функции ЦИСС выполняет (нужное выбрать и подчеркнуть): - юридическое лицо, претендующее на получение субсидии; - структурное подразделение юридического лица, претендующего на получение субсидии.
14.2	характеристика помещения ЦИСС: - правовое основание использования помещения ЦИСС (если помещение ЦИСС используется на основании договора, дополнительно указать срок его действия); - кадастровый номер помещения (помещений) либо здания, в котором расположен ЦИСС; - площадь помещения; - этаж здания, на котором располагается помещение ЦИСС; - сведения об оборудовании входной группы, дверных проемов, коридоров, через которые осуществляется доступ в помещение ЦИСС, с указанием ширины указанных дверных проемов, коридоров (описать); - наличие капитальных повреждений несущих конструкций здания, в котором расположено помещение ЦИСС; количество рабочих мест для административно-управленческого персонала, а также описание в части их оборудованности мебелью, компьютером, принтером и телефоном с выходом на городскую линию и междугороднюю связь и обеспечения доступа к интернет-связи с указанием их инвентарных номеров; - описание оборудования помещения ЦИСС оргтехникой для коллективного доступа: факсом, копировальным аппаратом, сканером, цветным принтером, телефонной мини-АТС с указанием их инвентарных номеров.
14.3	краткое описание проектов ЦИСС в рамках развития социального предпринимательства, за последние три года, предшествующие дате подачи настоящего заявления
14.4	сведения о создании сайта ЦИСС в сети Интернет и функционировании его работы с указанием адреса (при наличии)
14.5	сведения о руководителе ЦИСС: - фамилия, имя, отчество руководителя ЦИСС, дата его рождения; - наличие гражданства Российской Федерации; - уровень образования; - стаж руководящей работы (период, занимая (ые) должности)

     Подтверждаю, что:

     являюсь  организацией  инфраструктуры  поддержки  субъектов малого и

среднего  предпринимательства   и   полностью   соответствую  требованиям

раздела 3 подпрограммы 2   "Развитие  инфраструктуры  поддержки субъектов

малого  и  среднего  предпринимательства"   государственной     программы

"Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Вологодской

области на 2013 - 2016 годы",  утвержденной  постановлением Правительства

области от 3 октября 2012 года N 1156;

     все сведения,  указанные  мною  в  документах  в  составе конкурсной

заявки, являются достоверными.

     При условии  получения  субсидии по результатам конкурсного отбора я

даю свое  согласие  Департаменту   экономического   развития  Вологодской

области, органам государственного   финансового контроля на осуществление

в отношении  меня  проверок   соблюдения   условий,   целей   и   порядка

предоставления  мне  субсидии  на  весь  период  исполнения  обязательств

договора  о   предоставлении   субсидии    некоммерческим   организациям,

образующим   инфраструктуру     поддержки      малого      и     среднего

предпринимательства,  на  создание  и  обеспечение  деятельности  центров

инноваций социальной сферы.

     Приложения (указывается перечень прилагаемых документов):

     Руководитель       ______________             ______________________

                          (подпись)                 (расшифровка подписи)

"__" _________ 20___ года

М.П.