Приложение 1. Заявление на получение дополнительной социальной выплаты в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 16 мая 2016 г. N 428 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 16 мая 2016 г.)

                                                                    Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             на получение дополнительной социальной выплаты

              в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение

                жильем молодых семей" федеральной целевой

                 программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

являющийся   участником  (участницей)  подпрограммы  "Обеспечение  жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы

и  владельцем  свидетельства  о  праве на получение социальной выплаты на

социальной  выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта

индивидуального     жилищного     строительства,    прошу    предоставить

дополнительную  социальную  выплату  при  рождении  (усыновлении)  одного

ребенка.

     Настоящим заявлением удостоверяю настоящий состав моей семьи:

     супруг ____________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ___________, выданный ________________________

_____________________________________________ "__" __________________ г.,

проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     супруга ___________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ____________, выданный ________________________

_____________________________________________ "__" __________________ г.,

проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     дети:

1. _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                свидетельство о рождении либо иной документ,

                      удостоверяющий личность ребенка

                           (ненужное вычеркнуть)

                  (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

серия ____________ N ____________,выданное(ый) __________________________

"__" ______________ г., проживает по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

              свидетельство о рождении либо иной документ,

                      удостоверяющий личность ребенка

                           (ненужное вычеркнуть)

                 (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

серия ____________ N ____________, выданное(ый) _________________________

_________________________________________________ "__" ______________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

            свидетельство о рождении либо иной документ,

                   удостоверяющий личность ребенка

                       (ненужное вычеркнуть)

(паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

серия ___________ N _____________, выданное(ый) _________________________

_________________________________________________ "__" ______________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С   условиями   предоставления   дополнительной  социальной  выплаты

ознакомлен(ы) и обязуюсь(емся) их выполнять.

     Настоящим  даю  (даем)  свое  согласие  в  соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Департаменту  строительства  и  жилищно-коммунального  хозяйства области,

расположенному по адресу: _________________________________, на обработку

указанных  в заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,

накопление,    автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    использование,    передачу   по   запросу,

обезличивание,    блокирование    и   уничтожение,   для   предоставления

дополнительной   социальной  выплаты  в  рамках  реализации  подпрограммы

"Обеспечение  жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище

на 2015 - 2020 годы".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва   мною   путем   направления   в   орган  местного  самоуправлению

муниципального  образования  Вологодской области письменного сообщения об

указанном отзыве в произвольной форме.

______________________________________ ___________ _________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)      (дата)

______________________________________ ___________ _________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) ________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"__" ___________ 20__ г. ___________ _______________________

                          (подпись)        (Ф.И.О.)

___________ _______________________

 (подпись)        (Ф.И.О.)

     Заполняется   органом   местного   самоуправления.   Молодая   семья

реализовала  (не реализовала) свидетельство на право получения социальной

выплаты  по  подпрограмме  "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной

целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы N ________ серии _________

от "__" ____________ 20__ года, выданное за счет средств, предусмотренных

на реализацию подпрограммы в 20__ году.

     Заявление  и прилагаемые к нему документы (согласно перечню) приняты

"__" _____________ 20__ года.

_____________________ _______________ ____________________________

   (должность лица,   (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

принявшего заявление)