Приложение 2. Заявление (для юридических лиц) о предоставлении грантовой поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к перечню документов

                              Заявление

                       (для юридических лиц)

                 о предоставлении грантовой поддержки

              _____________________________________________

                     (полное наименование Заявителя)

Прошу   предоставить    грантовую    поддержку   на   условиях   долевого

финансирования целевых расходов  по  затратам,  указанным  в  пункте  2.5

бизнес-проекта, в размере _____________ руб.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                      (наименование Заявителя)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства:

1) среднесписочная численность работников за  предшествующий  календарный

год _______ чел.;

2) размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без  учета  налога

на добавленную стоимость за предшествующий календарный год ______________

тыс. руб.;

не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

не соответствует условиям, указанным в  частях  3 и 4  статьи  14  Закона

N 209-ФЗ.

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)

Место нахождения юридического лица

Ф.И.О. руководителя, контактный телефон

Почтовый адрес

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства

наименование органа, выдавшего свидетельство

Основные виды деятельности

Основные виды производимой в настоящее время продукции

Финансовые ресурсы, необходимые для реализации проекта, всего (тыс. руб.)

из них: собственные средства

грант

заемные средства(2)

Сведения об учредителях (участниках) организации: Ф.И.О., адрес регистрации учредителя -физического лица, наименование, адрес места нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) учредителя - юридического лица

Информация о получении грантов на создание собственного дела из других уровней бюджетов

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Руководитель:             _________________        ______________________

                              (подпись)            (расшифровка подписи)

Главный

бухгалтер:                _________________        ______________________

                              (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Дата подачи заявки: ________________

______________________________

(2) Показатель заемных средств должен соответствовать  данным  кредитного

договора (договора займа)