Приложение 3. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий) (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 июня 2017 г. N 938 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 6 июня 2017 г.)

                                    Начальнику Департамента социальной

                                    защиты населения области

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (реквизиты паспорта заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                                               заявителя)

                                    _____________________________________

                                        (реквизиты паспорта представителя

                                                               заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении технических средств реабилитации

      (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя-доверителя)

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

меры социальной поддержки:

техническое средство реабилитации(*)

_________________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации(*)

_________________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие(*)

_________________________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для  направления   межведомственных   запросов   для  предоставления

сведений, необходимых для предоставления технических средств реабилитации

(проведении   реабилитационных   мероприятий,  ремонта  изделий)  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих отметку о регистрации по месту жительства)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявителем является усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (удочерении)

     Обязанность заявителя  сообщить в  течение  15  дней  в  Департамент

социальной    защиты   населения   Вологодской   области   о  наступлении

обстоятельств,  влекущих   прекращение   предоставления   мер  социальной

поддержки (выезд на постоянное место  жительства за  пределы  Вологодской

области, признание гражданина инвалидом) разъяснена.

Телефоны: рабочий: ___________________, домашний: ______________________,

мобильный: (___)______________________; e-mail: ________________________.

"__" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. "___" час. "___" мин.

_________________________________________________________________________

    (дата и время приема заявления) (подпись специалиста Департамента

                                     социальной защиты населения области

                                        (многофункционального центра)

______________________________

(*) Указываются вид технического средства реабилитации,  реабилитационное

мероприятие в соответствии с рекомендацией медицинской организации.