Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В _________________________________

                                             (наименование филиала

                                              казенного учреждения)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                            представителя заявителя)

                                      ___________________________________

                                           ( паспортные данные

                                           представителя заявителя)

                                      ___________________________________

                                        (сведения о его регистрации

                                            по месту жительства)

                                      ___________________________________

                                        (сведения о его регистрации

                                             по месту пребывания)

                                      ___________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                         подтверждающего его полномочия

                                      ___________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

              ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

Прошу назначить _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное  пособие  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную

службу по призыву:

N п/п	фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения ребенка

     Дополнительно сообщаю наименование и адрес  территориального  отдела

военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу

по призыву: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае обращения за назначением пособия после окончания

отцом ребенка военной службы по призыву)

Прошу перечислять ежемесячное пособие в:

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)

"__" ________________ 201_ г.          __________________________________

    (дата заявления)                   (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.          __________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)