Приложение 3. Заявление о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и родителям погибшего (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 17 мая 2017 г. N 800 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 17 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении единовременной компенсации семьям,

     потерявшим кормильца вследствие радиационных катастроф, аварий,

              ядерных испытаний, и родителям погибшего

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

на ребенка(*) ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

        (указываются на основании документа, подтверждающего

                  регистрацию по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________.

единовременную   компенсацию  семьям,  потерявшим   кормильца  вследствие

радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и родителям  погибшего

(далее - компенсация) В соответствии с (отметить галочкой):

     Законом   Российской   Федерации  от 15 мая 1991 года  N 1244-1   "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом  от 26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     Федеральным   законом  Российской  Федерации  от 10 января 2002 года

N 2-ФЗ "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

     постановлением  Верховного   Совета  Российской  Федерации  N 2123-1

от  27  декабря  1991 года  "О  распространении  действия   закона  РСФСР

"О  социальной   защите  граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на  граждан из  подразделений

особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
если не представлена акт уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
если не представлено свидетельство о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если не представлены сведения, подтверждающие факт нетрудоспособности членов семьи (пенсионное обеспечение)
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" _____________ 20__ г.               ________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 20__г. N ________     ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)

______________________________

(*) заполняется при обращении за назначением  единовременной  компенсации

на ребенка.