Приложение 1. Заявление о выдаче социальной карты "Забота" (дубликата социальной карты "Забота")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                 Директору

                                                 МБУ "МФЦ в г. Череповце"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

     телефоны: раб. __________, дом. ___________, моб. _________________,

     прошу  выдать  мне  социальную  карту  "Забота" (дубликат социальной

карты "Забота")

                          (нужное подчеркнуть).

     Даю  согласие  МБУ  "МФЦ  в г. Череповце", расположенному по адресу:

г. Череповец,  ул. Жукова,  д. 2, на обработку моих персональных данных с

целью получения социальной карты "Забота".

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     _______________                              _______________________

          (дата)                                    (подпись заявителя)

     _________________N____   ____________________   ____________________

          (дата и номер       (подпись специалиста)  (Ф.И.О. специалиста)

     регистрации заявления)