Приложение 2. Заявление о выдаче социальной карты "Забота" (дубликата социальной карты "Забота") (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

                                                 Директору

                                                 МБУ "МФЦ в г. Череповце"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

     прошу выдать ______________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающему (ей) по адресу: ______________________________________,

     телефоны: раб. ____________, дом. _____________, моб. ______________

     социальной карту "Забота" (дубликат социальной карты "Забота")

                           (нужное подчеркнуть).

     Даю  согласие  МБУ  "МФЦ  в г. Череповце", расположенному по адресу:

г. Череповец,  ул. Жукова,  д. 2, на обработку моих персональных данных с

целью получения социальной карты "Забота".

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     _______________                    _________________________________

          (дата)                        (подпись представителя заявителя)

     _________________N____   ____________________   ____________________

          (дата и номер       (подпись специалиста)  (Ф.И.О. специалиста)

     регистрации заявления)