Приложение 4. Акт обследования материально-бытового положения семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

Утверждаю:

_________________________________

(подпись руководителя учреждения)

_________________________________

              (дата)

                                   АКТ

                    обследования материально-бытового

                             положения семьи

от ______________

       (дата)

1. Сведения о заявителе, доходах и составе семьи

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория заявителя _____________________________________________________

                  (пенсионер, инвалид, многодетная (одинокая) мать и др.)

Состав  семьи:  (лица,  связанные  родством  и (или) свойством, к которым

относятся  совместно  проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги,

их  дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки

и падчерицы)*(1) ____ чел.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода*(2)	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)

Среднедушевой  доход  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина)  в месяц

составляет ________ рублей*(3).

Величина  прожиточного минимума семьи (одиноко проживающего гражданина) в

месяц составляет ________ рублей*(4).

______________________________

*(1) В  состав  семьи  не  включаются: военнослужащие, проходящие военную

службу  по  призыву  в  качестве сержантов, старшин или матросов, а также

военнослужащие,   обучающиеся   в   военных  образовательных  учреждениях

профессионального  образования  и  не заключившие контракта о прохождении

военной  службы; лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы, лица,

в  отношении  которых  применена  мера  пресечения  в виде заключения под

стражу,  а  также  лица, находящиеся на принудительном лечении по решению

суда;  лица,  находящиеся  на  полном государственном обеспечении (ст. 14

Федерального закона от 05.04.2003 N 44-ФЗ).

*(2) Перечень  видов  дохода  установлен  постановлением Правительства РФ

от 20.08.2003 N 512.

*(3) Размер  дохода  определяется  в  соответствии  с Федеральным законом

Российской Федерации от 05.04.2003 N 44-ФЗ.

*(4) Величина  прожиточного минимума семьи определяется как сумма величин

прожиточных   минимумов   по   соответствующим  социально-демографическим

группам  населения,  к которым относится каждый из членов семьи, деленная

на число членов семьи (ст. 2 закона области от 01.03.2005 N 1236-ОЗ).

2. Жилищные  и  бытовые условия семьи: комната, квартира, часть квартиры,

жилой дом, часть жилого дома (нужное подчеркнуть)

Количество комнат ____ Общая площадь ____ кв. м

Форма   собственности:   частная   (физическое   или  юридическое  лицо),

государственная, муниципальная (нужное подчеркнуть)

Состояние жилья:

1) наличие  заключений  о  состоянии  жилья  (необходимости  капитального

(текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др.) _________________;

2) внешняя оценка состояния жилого помещения ____________________________

________________________________________________________________________;

3) наличие  удобств  жилья:  благоустроенное,  частично  благоустроенное,

неблагоустроенное (нужное подчеркнуть);

4) санитарное  состояние  жилой  площади  (чистота и порядок в помещении,

проведение уборки, повышенная загрязненность и др.) _____________________

________________________________________________________________________.

Наличие  продуктов  питания,  в  том  числе для детей в соответствии с их

возрастом _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  предметов  первой необходимости (мебели, предметов быта, одежды,

обуви)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  факторах,  угрожающих  жизни  и здоровью членов семьи, в том

числе детей: пьянство, жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода,

пренебрежение нуждами ребенка и др. _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Возможности к самообеспечению

Наличие земельного участка ______ его площадь ___________________________

Наличие скота, птицы ____________________________________________________

Наличие недвижимости ____________________________________________________

Обеспечение  потребности  семьи  овощами,  продуктами  животноводства  от

содержания подсобного хозяйства: полная, частичная (нужное подчеркнуть)

Возможности    самообеспечения:    имеются,   отсутствуют,   используются

полностью, частично, не используются (нужное подчеркнуть)

4. Предоставляемые меры социальной поддержки

Какими льготами пользуется ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер жилищной субсидии ________________________________________________

Социальная  помощь, ранее оказанная семье (гражданину) органом социальной

защиты населения (в текущем году и за 2 предыдущих года)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Описание  трудной  жизненной  ситуации  и  возможность  преодолеть  ее

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Что  рекомендовано  для  выхода  из  трудной жизненной ситуации, в том

числе для улучшения материального положения семьи _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   по  результатам  обследования  о  нуждаемости  в  социальной

поддержке,  в  том  числе  видах  и  размере  необходимой государственной

социальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников, составивших акт

_________________________________________________________________________

Ознакомлен _____________________________________ (Фамилия, имя, отчество)