Приложение 2. Заявление о назначении социального пособия на основании социального контракта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  (моей  семье)  государственную  социальную

помощь  в  виде  социального пособия на основании социального контракта в

связи с тем, что ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляю,  что  за  последние  3  месяца  денежный  доход моей семьи,

состоящей из ___ человек, составил _____ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _____ тыс. рублей.

(Доходы   каждого   члена   семьи  или  одиноко  проживающего  гражданина

учитываются  до  вычета  налогов  и  сборов  в соответствии с Федеральным

законом  от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета

среднедушевого  дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для

признания   их  малоимущими  и  оказания  им  государственной  социальной

помощи")

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)
Итого

     В личной собственности (членов моей семьи) имеется имущество _______

_________________________________________________________________________

               (квартира, дом, автомобиль, дача, другое)

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг  (социальный  пакет)  в соответствии с главой 2 Федерального закона

от  17  июля  1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с

последующими изменениями) _______________________________________________

                                      (получаю, не получаю)

     Подтверждаю:

     - правильность и полноту сообщенных сведений;

     - что   в   случае   изменения  состава  семьи,  доходов  получателя

государственной  социальной помощи обязуюсь сообщить о них в течение двух

недель в ________________________________________________________________

             (наименование филиала КУ ВО "Центр социальных выплат")

     - что в случае установления недостоверности сведений сумма оказанной

государственной  социальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

     Мне известно, что:

     - для  определения нуждаемости в оказании государственной социальной

помощи,  ее вида и размера в течение 5 дней со дня подачи заявления будет

проведено  обследование  материально-бытового  положения  моей  семьи  по

адресу, указанному в заявлении;

     - при  выявлении нуждаемости в назначении государственной социальной

помощи  в  виде социального пособия на основании социального контракта со

мной  будет  заключен  социальный  контракт,  в  соответствии  с  которым

обязуюсь  выполнять  мероприятия,  предусмотренные  программой социальной

адаптации. При невыполнении мероприятий программы социальной адаптации КУ

ВО  "Центр социальных выплат" в одностороннем порядке прекращает оказание

государственной  социальной  помощи в соответствии со статьей 6(1) закона

области  от  1  марта  2005 года  N 1236-ОЗ "О государственной социальной

помощи в Вологодской области".

     Выплату прошу произвести через:

     1) _________________________________________, счет N ______________;

       (указать наименование кредитной организации)

     2) отделение связи ________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г.                       _________________________

                                                   подпись заявителя

"__" ____________ 20__ г. N ____                _________________________

                                                  подпись специалиста