Приложение 7. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и занятости населения Вологодской области от 29 мая 2017 г. N 235 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к административному регламенту(с изменениями от 6 августа 2015 г.,
1 декабря 2016 г., 29 мая 2017 г.)

На бланке ЦЗН

                                       Главному врачу

                                       __________________________________

                                               (наименование ЛПУ)

                                       __________________________________

                                        (административного округа, район

N ____________________________

На основании  Закона РФ "О  занятости  населения  в Российской Федерации"

(ст. 12 ч. 2) КУ ВО "ЦЗН _______________________________________________"

направляет на медицинский осмотр _______________________________________,

                                    фамилия, имя, отчество гражданина

зарегистрированного в качестве безработного в КУ ВО "ЦЗН ______________",

проживающего по адресу: ________________________________________________,

направляемого на профессиональное обучение  или получение дополнительного

профессионального  образования  по  профессии (специальности),  требующей

обязательного медицинского осмотра, ____________________________________,

                                          (профессия, специальность)

_________________________________________________________________________

Директор КУ ВО "ЦЗН __________________" __________ "___" ________ 20__ г.

                        (подпись)

М.П.

(или уполномоченный работник КУ ВО "ЦЗН _______________________________")

_________________________________________________________________________

штамп ЛПУ

                       ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

                        О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Выдано гр. ______________________________________________________________

Врачом __________________________________________________________________

                          (специальность врача)

_________________________________________________________________________

                         (наименование ЛПУ)

в том, что по результатам медицинского освидетельствования,  проведенного

"___" ____________ 20__ г.,

отсутствуют (имеются) противопоказания(*) для ___________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать вид деятельности)

Место печати     Врач ___________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью, личная печать)

______________________________

(*) Примечание: при наличии противопоказаний делается  краткая запись "по

причине заболевания"