Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 21 ноября 2016 г. N 1040 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
(с изменениями от 5 августа 2013 г.,
13 мая 2014 г., 28 сентября, 28 декабря 2015 г.,
15 февраля, 21 ноября 2016 г.)

                                                                  Образец

                              В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                              реквизиты документа,

                              подтверждающего полномочия

                              ___________________________________________

                                       представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество доверителя)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

          записи в паспорте доверителя или в ином документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт доверителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения
1.
2.

     Сообщаю,  что  общий  доход семьи, состоящей из ________ человек, за

шесть   месяцев,   предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,

составил ______________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество ______________

________________________________________________________________________.

           лица, в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копии страниц паспорта доверителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом
если не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя))
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя)
Дата рождения умершего родителя (усыновителя)
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

________________________________________________________________________.

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     Подтверждаю, что мне разъяснено:

     о  том,  что  получателю  ежемесячной  денежной  выплаты  необходимо

представлять  документы,  подтверждающие  доходы  или  отсутствие доходов

семьи,  обязанность по представлению которых возложена на получателя, и о

том,  что  в  случае непредставления указанных документов по истечении 12

месяцев  начиная  с  месяца  их  предыдущего представления в КУ ВО "Центр

социальных   выплат"  (многофункциональный  центр),  выплата  ежемесячной

денежной выплаты ему будет прекращена;

     об обязанности получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о

наступлении  обстоятельства,  влекущего  прекращение ежемесячной денежной

выплаты,  об  изменении  сведений  в  документе,  удостоверяющем личность

получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при  наличии),

наименования  кредитной  организации  и  (или)  номера  счета или индекса

отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий

5  рабочих  дней  со дня наступления такого обстоятельства (в необходимых

случаях) либо со дня изменения указанных сведений.

"__" ________________ 201_ г. _______________________________

   (дата подачи заявления)   (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _______________________________

(дата регистрации заявления)      (подпись специалиста)