Приложение 3. Аттестационный лист, заполненный в печатном виде, заверенный отделом кадров организации, осуществляющей медицинскую или фармацевтическую деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                    Форма

                          АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Название организации и занимаемая должность __________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения об образовании:

_________________________________________________________________________

                  (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о дополнительном профессиональном образовании

 (интернатура, профессиональная переподготовка, клиническая ординатура,

        аспирантура; повышение квалификации за последние 5 лет)

Вид образования	Месяц, год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

6. Сведения о трудовой деятельности:

Месяц и год		Должность, структурное подразделение	Наименование организации
поступления	ухода

7. Стаж работы в медицинских и фармацевтических организациях ________ лет

8. Специальность (должность) по профилю аттестации ______________________

9. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _________ лет

10. Квалификационная категория по специальности _________________________

_________________________________________________________________________

          (указать имеющуюся, год присвоения и подтверждения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям _________________

_________________________________________________________________________

                   (указать: высшая, первая, вторая)

М.П.

Дата ____________ Начальник отдела кадров _______________________________

                                                подпись (Ф.И.О.)

12. Сведения об ученых степенях и ученых званиях ________________________

                                                    (указать степень,

                                                 звание, дату присвоения)

13. Сведения об имеющихся научных трудах ________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать сведения только о печатных научных работах,

             включая наименование, дату и место публикации)

14. Сведения  об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях,

патентах

_________________________________________________________________________

                   (указать регистрационный номер и

              дату выдачи соответствующих удостоверений)

15. Служебный адрес, рабочий телефон: ___________________________________

_________________________________________________________________________

16. Почтовый  адрес  для осуществления переписки по вопросам аттестации с

аттестационной комиссией: _______________________________________________

17. Электронная почта (при наличии) _____________________________________

18. Характеристика на специалиста: ______________________________________

                                        (сведения о результативности

                                        профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

                его деловых и профессиональных качествах

                   (ответственность, требовательность,

_________________________________________________________________________

             объем и уровень умений, практических навыков,

_________________________________________________________________________

        знание и использование деонтологических принципов и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

Руководитель организации ________________________________________________

                                   (подпись)         (Ф.И.О.)

19. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/отказать в присвоении ____________________ квалификационную(ой)

                              (высшая, первая, вторая)

категорию(и) по специальности (должности)

_________________________________________________________________________

                (наименование специальности, должности)

"__" ____________ 20__ г. N _____________________________________________

                        (реквизиты протокола заседания экспертной группы)

Ответственный секретарь

экспертной группы _______________________________________________________

                           (подпись)               (Ф.И.О.)