Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по оформлению, регистрации и выдаче лицензий на пользование недрами

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр местного значения
Департаментом природных ресурсов и
охраны окружающей среды Вологодской области

На бланке предприятия,                 Начальнику Департамента природных

организации                            ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                                       __________________________________

                              Заявление

         о предоставлении государственной услуги по оформлению,

          регистрации и выдаче лицензий на пользование недрами

     1. _________________________________________________________________

            (наименование предприятия, организационно-правовая форма)

_________________________________________________________________________

                   (юридический адрес, платежные реквизиты)

_________________________________________________________________________

просит выдать лицензию на пользование недрами с целью

_________________________________________________________________________

     2. Потребность предприятия в сырье ______ тыс. куб. м.(для подземных

вод - м. куб. в сут)

     3. Среднегодовой объем добычи _______ тыс. куб. м/год.

     4. Другая информация _______________________________________________

     5. Пространственные границы участка недр (географические координаты)

     6. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица,  уполномоченного

вести переговоры по вопросам лицензирования (доверенность N, дата) ______

_________________________________________________________________________

     7. Фамилия,   имя,  отчество,   должность,   телефон   руководителей

предприятия, факс _______________________________________________________

     Приложение: заявочные материалы с описью на __________ листах

     Оплату сбора за выдачу лицензии гарантирую

     Подпись руководителя предприятия                           Печать

                                                            (при наличии)

     Подпись главного бухгалтер